医療行政の推進につきましては、平素から格別の御高配を賜り厚く御礼申し上げます。
医療事故調査制度につきましては、平成 27 年 10 月から、医療事故が発生した医療機関において院内調査を行い、医療事故調査・支援センター(以下「センター」という。)において、その調査報告を収集し整理・分析することで医療事故の再発防止につなげ、医療の安全を確保することを目的として実施されております。
また、センターは再発の防止に関する普及啓発を行うこととされており、今般、医療事故の再発防止に向けた提言第6号として、「栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析」(以下「提言書」という。)が公表されましたのでお知らせします。
貴職におかれましては、同様の事例の再発防止及び発生の未然防止のため、提言書の内容を御確認の上、管下の医療機関に対する周知をお願いいたします。
提言書について
提言書につきましては、別途、センターから各都道府県知事、各保健所設置市長及び各特別区長宛に送付されており、センターのホームページにも掲載されていますことを申し添えます。
〔URL〕
提言書：https://www.medsafe.or.jp/modules/advocacy/index.php?content_id=1